“奥巴马医改”为啥不讨好
 




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“奥巴马医改”为啥不讨好


李晓宏 

    被舆论视为“美国社会保障体系45年来最大变革”的“奥巴马医改”实施已近一年,但美国社会围绕医改的分歧仍然很大,奥巴马的个人支持率也因此大受影响。改革本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保,为什么举步维艰?美国医疗体制的痼疾何在?

    天价医疗费用——医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度

    家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失业已一年,没有医保。前年夏天,她突然感到胸口疼,被救护车送到距家约6公里的斯坦福医院。经过几小时诊断,被告知是消化不良后就被打发走了。然而,这个简短的诊断竟花了她2.1万美元:救护车费用995美元、医生诊断费3000美元、医院诊疗费1.7万美元。“美国是个‘病不起’的国家。”来纽约10余年的张女士感慨,美国医院的房子大、设施好,但收费也贵。前段时间,她做宫外孕手术,从下午2时到医院至第二天一早离开,花费2.8万美元。
    假如不幸罹患癌症,治疗费将是天文数字。42岁的肖恩•雷基患上非霍奇金淋巴癌,慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因刚开始科技创业,他没钱购买价格较贵、保险范围广的综合健康保险,只得借钱治病。仅检查和初步化疗就花费8.39万美元。
    据统计,美国人均医疗费用8600美元,是其他发达国家的2倍左右。美国医院收费高的原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。
    全美护士联合工会(NNU)最新公布的资料显示,美国部分医院向病患收取的费用,比实际治疗成本高出10倍。在雷基长达8页的账单上,记者透过让人费解的术语和符号,发现令人瞠目的收费:一剂治疗癌症的有效药物“600毫克利妥昔单抗”,安德森癌症中心进价3000至3500美元,售价1.37万美元。各种检查项目也都大幅提价,如“胸片,正侧位71020”标价283美元,如果享受联邦医保,成本价只有20.44美元。雷基的化验费用累计达1.5万美元,实际成本仅几百美元。
    市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下,名义上是非营利性质的医院,实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元,利润5.31亿美元,高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明,过去近20年里,美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计,过去10年,美国家庭平均月收入增加近2000美元,其中40%用于日益昂贵的医疗花费。

    1/8人口“裸险”——缺乏稳定保障,78%的个人破产缘于付不起医疗账单

    “看病贵不贵,关键在保费。”观察美国人看病贵不贵,还应看美国的医疗保障水平。
    迈克曾受雇于纽约一家大公司,那时公司给他全家购买了医疗保险。后来他工作变动,来到一家刚成立的小公司。由于该公司不能为其全家提供医疗保险,迈克的妻子只好自费投保,可是保险公司均以他们6岁的儿子患有多动症为由拒保。尽管也有政府专为儿童提供的医疗救助,但迈克收入水平高于申请标准无法获得。为了维持儿子的药物治疗,他们每个月要掏300美元的医药费,再加每次150美元的医生问诊费。
    “美国多数公司及政府机构都为员工及其家人购买医疗保险,但在奥巴马医改前这只是公司福利,不是法律要求,因此一些小企业出于成本考虑并不提供。”家住纽约长岛的曾志雄介绍说,在高度市场化的医疗体制下,美国保险公司为了规避风险,接受个人投保前,先对参保人的收入水平、身体状况等进行评估,若觉得这笔生意划不来,就会拒保或者开出“天价”保金。
    如果付不起这笔保费,又没有迈克一样的自付能力,患者就坐以待毙吗?
    “美国的医保模式以商业健康保险为主,公共医疗保障为辅。”中国人民大学医改中心主任王虎峰解释,美国医保体系主要依靠三个支柱:第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买,费用与雇员分担,覆盖人群占六成,但将年老、失业者排除在外。
    后者怎么办?政府出面建立另外两个支柱:向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”(Medicare);为贫困儿童和家庭提供的医疗补助(Medicaid)。两者惠及人群逾一亿,约占全美人口的1/3。
    相比可吃医疗“免费午餐”的穷人,处境艰难的是像迈克这样“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区,该州每4人中就有1人没上医保。
    作为世界第一大经济体,美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来,美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据,过去6年里,买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%,超过总人口的1/8。
    7年前,从事IT行业的自由职业者艾伦购买了每月300美元的医保,后来这笔费用涨到600美元,自认年轻体健的艾伦“弃保”。没想到“裸险”第三年,他胃溃疡发作,紧急之下只能接受手术治疗。出院回家后,一张接踵而至的12万美元账单让他傻了眼,付不起钱就要破产。
    随着医疗收费的持续上涨,保险公司要么增加保费,要么削减保险覆盖内容,增加自费项目,即使有保险者也无稳定的医疗保障。哈佛大学的一项研究表明,78%的个人破产,是因为付不起医疗账单。

    动了谁的奶酪——不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持

    医保是美国政府财政支出的最大项目,每年超过2万亿美元,是经合组织(OECD)国家中最高的。然而,与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。
    正是在这样的背景下,奥巴马在2008年竞选时就承诺,一旦当选,首要任务就是彻底改革美国的医疗体系,有效控制不断上升的医保费用。2010年3月,奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过,舆论则简称为“奥巴马医改”。2014年1月,法案实施生效。
    艾伦患多动症的儿子是“奥巴马医改”的受益者。该法案的核心之一,是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费,同时规定,26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前,可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。
    奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来,许多美国人依靠政府补贴,生平第一次买到医疗保险。应该说,奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而,从出台到实施,该法案一直饱受争议,阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠,就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示,自2009年以来,反对者始终多于支持者。
    人们对改革的评判更多基于切身利益。奥巴马医改不仅触犯了利益集团的神经,也没得到多数民众的支持。
    “在医生眼里,奥巴马是在劫富济贫。他的医改法案让医生,特别是内科和外科医生挣钱难。”在得克萨斯州达拉斯市阿灵顿医学中心工作的内科医生闫伟说,“我现在每个月看400多名患者,干得虽多,收入却上不去。”由于新医改不允许医生拒绝不同种类保险的患者,而从奥巴马政府保险用户中得到的报销明显少于商业保险用户,之前以治疗商业保险患者为主的医生收入大幅缩水。
    该法案出台前,一些自由职业者尤其年轻人是不买医疗保险的。奥巴马医改法案要求所有人都必须投保,否则面临罚款。许多人因此认为,这等于强制年轻体健者为年老体弱者埋单。
    强制所有人投保,那些买不起保险的穷人怎么办?政府掏钱。政府钱从哪里来?羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税,而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。
    可是劳动者聚集的大工会为何也抱怨?在美国,只有大规模产业中的工人才能组成有话语权的工会,他们与保险公司谈判时,拿到的折扣远优于小工会和没有工会的自由职业者。奥巴马医改将医保费用平均化,意味着大公司的保费上升。这等于让劳动者中的强势集团为弱势群体埋单。
    “去年,中产家庭的医保费明显上涨。”家住纽约市罗斯福岛的彭永波一家使用的是公司提供的商业医保,险种没变,但保费提高。“以前看家庭医生自付15美元问诊费,今年涨到30美元。急诊费由30美元涨到100美元。”
    中产阶级不满,失业者也不买账。新法案强制雇主为全职雇员上缴医疗保险。为此,企业更不愿意雇人,或者裁员甚至减少雇员的工作时间。这自然招致金融危机期间视温饱大于看病问题的失业者的抱怨。
    “奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平。”纽约法拉盛安心诊所医生安健强博士认为。
    奥巴马医改使少数“无保族”受益,但增加了多数人的负担,对当下美国医疗体系最棘手的问题,即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨,它却不是有效的“药方”。
    (《环球视野globalview.cn》第695期,摘自2015年1月2日《人民日报》)


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